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La vaginosi batterica (VB) è una condizione in cui si osserva un’infiammazione della vagina dovuta a una proliferazione dei batteri vaginali (più comunemente Gardnerella vaginalis), che turba il naturale equilibrio del microbioma vaginale. Da un punto di vista clinico la VB si presenta più comunemente con un aumento delle secrezioni vaginali, caratterizzate da un forte odore di pesce.
Epidemiologia e prevalenza
- La vaginosi batterica è l’infezione vaginale più comune nelle donne in età riproduttiva (ne soffre fino al 70% delle donne) ed è prevalente tra le donne di età compresa tra 30 e 40 anni (8,8%).
- A livello mondiale, questa condizione è più comune in alcune zone dell’Africa e meno comune in Asia e in Europa.
Da uno studio è emerso che in una popolazione geriatrica indiana, la VB era più comune nelle donne più anziane in quanto l’assottigliamento della mucosa vaginale può favorire l’ingresso dei batteri nei tessuti sub-epiteliali.
Un’incidenza del 6,3% è stata osservata nelle donne in postmenopausa.
- Benché non sia una malattia sessualmente trasmissibile (MST), la vaginosi batterica ha una prevalenza che sembra essere maggiore tra le donne sessualmente attive; inoltre, le donne con VB presentano un rischio più elevato di contrarre una MST.
Sintomi
I sintomi più comuni di vaginosi batterica sono:
- cattivo odore vaginale, simile a quello di pesce: è il sintomo più comune di VB e spesso quello iniziale;
- secrezioni vaginali fluide, grigie, bianche o verdi;
- pH vaginale più elevato;
- dolore, dolorabilità, prurito o arrossamento intorno alla vagina (non comune);
- dispareunia (raro);
- bruciore al passaggio dell’urina (raro).
La vaginosi batterica può anche essere del tutto asintomatica: si stima che circa il 50-75% delle infezioni non presenti sintomi o si accompagni a sintomi aspecifici.
Vaginosi batterica in bambine e adolescenti
- La vaginosi batterica è poco comune tra la bambine, sessualmente inattive, e, se rilevata nelle giovani ragazze, potrebbe far nascere dei timori in merito a possibili abusi sessuali.
- Nelle adolescenti sessualmente attive, la vaginosi batterica presenta gli stessi sintomi degli adulti.
Risposta immunitaria
- La vaginosi batterica spesso si presenta con sintomi clinici causati dall’alto numero di microbi con caratteristiche proinfiammatorie, combinati con la risposta immunitaria dell’ospite.
- I campioni vaginali ottenuti dalle donne con VB mostrano livelli elevati di fattori immunitari come l’interleuchina (IL)-8, IL-6, IL-1a, IL-1b, IL- 12p70, e il TNF-α.
Cause
La vaginosi batterica è comunemente causata da uno squilibrio di batteri nella flora vaginale. Tra questi batteri vi sono:
- Lactobacillus spp (specie del genere Lactobacillus che dominano la normale flora vaginale). I lattobacilli sono necessari al mantenimento del normale microbioma vaginale e, nelle pazienti con VB, i livelli di lattobacilli sono ridotti.
- Gardnerella vaginalis: si ritiene che nella maggior parte dei casi le infezioni siano dovute a G. vaginalis, che crea un biofilm preferenziale per la crescita di altri microbi e agenti patogeni; questo potrebbe essere il motivo per cui la VB è associata ad altre MST. È stato, inoltre, ipotizzato che G. vaginalis, attraverso le sue vie metaboliche e la capacità di formare un biofilm, riduca il potenziale di riduzione-ossidazione della flora vaginale, inibendo la crescita dei lattobacilli all’interno della vagina.
Più di recente è stato scoperto che l’infezione concomitante con Mycoplasma hominis è molto comune della VB (60,7%), il che indica una relazione sinergica con G. vaginalis. Tuttavia, la presenza di G. vaginalis nella vagina non sempre causa VB. Sono in corso studi per valutare i vari genotipi di G. vaginalis che danno luogo a VB sintomatica, VB asintomatica o che non determinano l’infezione.
Gli uomini non sviluppano VB ma possono essere portatori di G. vaginalis.
Il biofilm
Il biofilm polimicrobico che si forma sulla parete cellulare della vagina svolge un ruolo importante nella patogenesi della VB.
I biofilm di G. vaginalis hanno un’elevata tolleranza a due agenti comuni delle normali secrezioni vaginali. In questo modo G. vaginalis e altri microbi associati a VB possono difendersi dagli ambienti sfavorevoli.
Fattori di rischio
Chiunque abbia una vagina può sviluppare la vaginosi batterica, ma i rischi sono maggiori per:
- Donne con un numero elevato di partner sessuali: secondo una metanalisi, l’esposizione a un maggior numero di partner sessuali maschili o l’abitudine di cambiare partner di frequente aumenta il rischio di 1,6 volte: tra i motivi vi sono la trasmissione di VB o la possibile alterazione microbica della vagina dovuta a rapporti sessuali frequenti. Nella stessa metanalisi, l’uso del preservativo si è rivelato efficace nel proteggere dalla vaginosi batterica.
- Le donne più giovani al momento del primo rapporto.
- I sex worker.
- Le donne che seguono determinate pratiche igieniche: molte pratiche igieniche, infatti, possono mettere a repentaglio il delicato equilibrio del microbiota vaginale, promuovendo la proliferazione dei batteri “cattivi” o compromettendo la capacità di combattere le infezioni. Le lavande interne, per esempio, sono associate a un significativo aumento del rischio di vaginosi batterica (21%).
- Le donne che hanno già avuto una gravidanza.
- Le fumatrici: è più probabile che le donne che fumano abbiano livelli inferiori di Lactobacillus nel proprio microbioma vaginale (il 50% delle fumatrici vs il 15% di coloro che non fumano).
Rischi associati alla VB
- Le recidive dopo il trattamento sono frequenti e possono interessare fino all’80% delle donne.
- Se non trattata, la vaginosi batterica è stata associata a una maggiore prevalenza di varie malattie sessualmente trasmissibili (MST) tra cui clamidia, gonorrea, herpes, HIV e tricomoniasi, oltre alla malattia pelvica.
- La vaginosi batterica durante la gravidanza è associata a un raddoppio del rischio di parto pretermine.
Malattie associate a VB
La vaginosi batterica è associata alle malattie sessualmente trasmissibili (MST) e alla malattia infiammatoria pelvica (PID).
- L’infezione da VB è stata associata a un aumento del rischio di herpes simplex di tipo 2 (HSV-2), HPV e infezione da HIV. È stata inoltre associata a un rischio 1,5-2 volte maggiore di contrarre un’infezione gonococcica, da clamidia o da tricomonas.
- Ulteriori evidenze emerse da studi randomizzati hanno rilevato una minore incidenza di clamidia nelle donne trattate per 6 mesi con il gel intravaginale al metronidazolo (un agente topico per il trattamento della vaginosi batterica). Similmente, l’incidenza di infezioni da N. gonorrhoeae, C. trachomatis, o M. genitalium si sono ridotte quando le pazienti hanno utilizzato il metronidazolo per via intravaginale e il miconazolo per 12 mesi.
- La PID, un’infiammazione del tratto genitale superiore, è stata collegata all’infezione da vaginosi batterica: un aumento della carica batterica dei microbi associati a VB è predittivo della malattia infiammatoria pelvica.
- Le pazienti con endometrite acuta hanno maggiori probabilità di soffrire di vaginosi batterica e meno probabilità di avere lattobacilli.
- La vaginosi batterica è considerata un forte fattore di rischio per il parto pretermine e l’aborto spontaneo.
Una valutazione multi-omica ha rilevato livelli più elevati di microbi associati alla vaginosi batterica nelle donne che avevano partorito prima del termine e una diminuzione del livello di L. crispatus. È interessante notare come questi stati varino a seconda delle popolazioni. - I microbi associati a vaginosi batterica possono anche spostarsi nell’utero e causare un’infezione durante la gravidanza.
Diagnosi
La vaginosi batterica è generalmente diagnosticata grazie alle secrezioni vaginali e all’odore di pesce. L’abitudine di cambiare spesso partner sessuale, l’uso di lavande interne, il fumo, l’uso di antibiotici o di dispositivi intrauterini possono anch’essi essere elementi indicativi.
L’esame obiettivo include un esame della pelvi, per controllare il dolore pelvico, durante i quali i medici devono anche verificare la presenza di febbre, per escludere condizioni più gravi o una MST. Un esame con lo speculum potrebbe rivelare un sottile rivestimento bianco/grigio delle pareti vaginali e della vulva.
In caso di dolorabilità, prurito o irritazione, i medici possono considerare una diagnosi alternativa.
Il modo più affidabile per capire se si tratta di vaginosi batterica è eseguire un tampone vaginale della cervice o delle secrezioni: in caso di VB, il tampone potrebbe rilevare un pH più elevato del normale (4.5+) o la presenza di cellule indiziarie.
Le donne a maggior rischio di MST devono anche essere valutate per ulteriori infezioni, tra cui clamidia, gonorrea e tricomoniasi.
Criteri di Amstel per la diagnosi di VB
Per la conferma della diagnosi di vaginosi batterica sono necessari tre dei quattro criteri seguenti:
- secrezioni fluide, omogenee, di colore bianco/giallo;
- cellule indiziarie al microscopio;
- un pH del liquido vaginale superiore a 4.5;
- odore di pesce dopo l’aggiunta di soluzione alcalina (KOH 10%).
Diagnosi differenziale
Condizioni infettive
La vaginosi batterica è in genere confusa con l’infezione vaginale da lieviti, la tricomoniasi e la clamidia.
- Infezione vaginale da lieviti: caratterizzata da perdite bianche inodori che possono essere associate a prurito vulvare e dolorabilità superficiale. Benché siano due tipi diversi di “vaginite” (o infiammazione vaginale), la vaginosi batterica e l’infezione vaginale da lieviti hanno cause, sintomi e trattamenti molto diversi.
- Tricomoniasi: caratterizzata da secrezioni schiumose, di colore giallo/verde e dall’odore di pesce che possono essere associate a prurito, dolorabilità e disuria. Simile all’infezione vaginale da lieviti e alla VB, anche la tricomoniasi è un tipo di vaginite. La principale differenza tra VB e tricomoniasi è che quest’ultima è causata da un tipo di parassita, mentre la VB è una proliferazione di determinati batteri: si tratta, quindi, di due microrganismi completamente diversi, con fisiologie e modalità di riproduzione differenti.
- Clamidia: può causare secrezioni vaginali (anche se di colore trasparente) e disuria, ma in genere non presenta prurito. Alcuni sintomi della clamidia possono assomigliare a quelli della VB: ad esempio il dolore durante i rapporti sessuali e quando si urina.
Altre diagnosi differenziali comuni (di tipo infettivo)
- Gonorrea: di rado accompagnata da prurito, è associata a dolore e secrezioni cervicali purulente.
- Herpes genitale: può presentarsi con arrossamento, prurito e formazione di ulcere, in genere senza secrezioni. Il dolore vulvare acuto è spesso il sintomo predominante.
- Infezione mista: è possibile che coesistano due o più infezioni, come la vaginosi batterica e l’infezione vaginale da lieviti o la tricomoniasi. Si stima che le infezioni sono miste nel 10% dei casi.
Altre diagnosi differenziali comuni (di tipo non infettivo)
- Normali secrezioni vaginali: in assenza di irritazione, prurito o dolore e in presenza di perdite non abbondanti. Le perdite fisiologiche aumentano improvvisamente nelle ragazze in età di menarca, variano durante il ciclo mestruale e si verificano spesso durante la gravidanza.
- Tumori maligni: i tumori maligni di vulva, vagina, cervice uterina o rivestimento uterino sono rari ma rappresentano una causa seria di secrezioni vaginali.
- Vaginite atrofica: può provocare secrezioni vaginali nelle donne in post-menopausa.
- Un corpo estraneo (come un tampone): può causare la produzione di secrezioni vaginali.
- Allergia, ad esempio a sostanze chimiche o al lattice.
- Irritazione meccanica dovuta, ad esempio, alla mancanza di lubrificazione.
Linee guida di trattamento
Donne non in gravidanza (casi sintomatici)
Le donne devono ridurre l’esposizione alle cause e ai fattori di rischio per facilitare il trattamento dell’infezione da vaginosi batterica.
Trattamento orale
- Metronidazolo orale 400 mg due volte al giorno per 5-7 giorni.
- In caso di problemi di aderenza alla terapia, è possibile somministrare un’unica dose orale da 2 g,
- Tra le alternative vi sono la clindamicina orale e il tinidazolo orale, anche se non sono da preferirsi.
Trattamento topico
- Si può ricorrere al trattamento topico se è preferito o se il trattamento orale non è tollerato.
- Gel intravaginale al metronidazolo 0,75% una volta al giorno per 5 giorni (uso off-label per le donne sotto i 18 anni).
- Alternativa: crema intravaginale alla clindamicina 2% una volta al giorno per 7 giorni.
Trattamento della vaginosi batterica ricorrente
- Dal momento che la vaginosi batterica si ripresenta spesso entro i primi 7 giorni del ciclo mestruale, è raccomandato il metronidazolo orale o intravaginale per 3 giorni all’inizio delle mestruazioni per 3-6 mesi.
- L’aderenza al trattamento, l’esposizione ai fattori di rischio e la diagnosi devono essere riconsiderati.
- La rimozione di un dispositivo contraccettivo intrauterino, se presente, deve essere considerata.
- Se le pazienti con vaginosi batterica ricorrente non rispondono a un ciclo di 7 giorni di metronidazolo orale, è bene rivolgersi a un ginecologo o a uno specialista in malattie genito-urinarie.
Donne non in gravidanza (casi asintomatici)
Le linee guida non consigliano il trattamento della vaginosi batterica asintomatica, a meno che la paziente non sia sottoposta a interruzione di gravidanza.
Donne in gravidanza (casi sintomatici)
Trattamento orale
- Metronidazolo orale 400 mg due volte al giorno per 5-7 giorni.
- Dosi più elevate di trattamenti orali (come una dose singola da 2 g) non sono raccomandate.
- Alternativa: clindamicina orale, ma meno preferibile.
Trattamento topico
- Si può ricorrere al trattamento topico se è preferito o se il trattamento orale non è tollerato.
- Gel intravaginale al metronidazolo 0,75% una volta al giorno per 5 giorni (uso off-label per le donne sotto i 18 anni).
- Crema intravaginale alla clindamicina 2% una volta al giorno per 7 giorni.
- La ripetizione del test dopo 1 mese è consigliata nelle donne che restano sintomatiche nonostante il trattamento.
Trattamento della VB ricorrente
- L’aderenza al trattamento, l’esposizione ai fattori di rischio e la diagnosi devono essere riconsiderati.
- Può essere considerato un trattamento alternativo in caso di fallimento del trattamento prescritto; ad esempio, si può ricorrere al trattamento orale se in precedenza era stato usato quello intravaginale.
- Si può chiedere una consulenza da parte di un ginecologo o di uno specialista in malattie genito-urinarie.
Donne in gravidanza (casi asintomatici)
Le donne in gravidanza asintomatiche devono richiedere la consulenza di un’ostetrica per discutere il possibile trattamento.
Linee guida per i farmacisti
I farmacisti devono conoscere i segni e i sintomi comuni della vaginosi batterica nonché i sintomi che suggeriscono che l’invio a un medico sia la via migliore da intraprendere.
Ci sono, però, circostanze particolari in cui i farmacisti devono sempre indirizzare le pazienti al medico:
- Fallimento terapeutico: se una paziente presenta sintomi che non si risolvono con farmaci da banco perché necessitano di antibiotici;
- VB ricorrente: come nel caso del fallimento terapeutico, la VB ricorrente potrebbe richiedere l’uso di antibiotici.
In presenza di sospetta vaginosi batterica, invece, i farmacisti possono fornire trattamenti e consigli, suggerendo anche farmaci da banco (in linea con le autorizzazioni dei prodotti). Devono essere ovviamente tenute in considerazione l’età della paziente, l’anamnesi nota e la gravità dei sintomi.
I farmacisti possono, inoltre, fornire consigli su come modificare lo stile di vita per favorire la risoluzione della vaginosi batterica e/o prevenirne la ricomparsa, come:
- preferire la doccia al bagno: se si fa il bagno, non aggiungere all’acqua detergenti schiumogeni o gel;
- non usare gel o saponi profumati per lavare la vagina;
- evitare le lavande interne;
- lavare la biancheria intima con un detergente delicato;
- indossare biancheria intima di cotone.
Batterioterapia
La batterioterapia utilizza i batteri per favorire il ripristino del normale microbiota vaginale (le specie Lactobacillus utilizzate devono essere naturali e aderire alle cellule della parete vaginale per produrre perossido di idrogeno).
- Il 57% delle pazienti che hanno utilizzato ovuli vaginali contenenti lattobacilli ha debellato l’infezione in 6 giorni, contro lo 0% di quelle che hanno utilizzato un placebo, ma in solo tre pazienti la VB non si è ripresentata dopo le mestruazioni.
Anche le capsule orali di L. rhamnosus GR-1 e L. fermentum si sono rivelate utili nel ripristinare la normale flora batterica vaginale; tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per confermare se le formulazioni orali possano aiutare a ripristinare i livelli di Lactobacillus. - Un trattamento di 6 mesi con un gel a base di lattato ha permesso la guarigione dalla VB dell’88% delle pazienti rispetto al 10% nel gruppo del placebo. Quando le donne avevano assunto una dose singola di metronidazolo orale seguita da compresse vaginali di lattato, la flora vaginale era tornata nella normalità nel 94%, contro il 71% senza trattamento.
- Una singola dose orale di 2 g di tinidazolo, seguita da un gel vaginale acido per 3 settimane e da una crema vaginale a base di clindamicina al 2% per 7 notti, ha avuto un tasso di guarigione clinica del 94% contro il 77% di nessun trattamento, e ha ripristinato il pH nel 78%, contro il 38%.
Trattamento con acido lattico
I batteri che risiedono normalmente nella vagina includono numerose specie di Lactobacillus: questi batteri producono acido lattico, che mantiene basso il pH e inibisce la crescita di altri batteri.
Le donne con vaginosi batterica hanno un numero ridotto di lattobacilli e una maggiore prevalenza e abbondanza di batteri anaerobi. Il gel a base di acido lattico (pH 4,5) utilizzato per via intravaginale replica la produzione di acido lattico da parte dei lattobacilli che si verifica nella vagina in condizioni di normalità.
Perché usare l’acido lattico?
- La FDA ha assegnato il trattamento topico con clotrimazolo alla Categoria B. Secondo la FDA, il clotrimazolo è l’antimicotico di scelta per il trattamento dell’infezione vaginale da lieviti durante la gravidanza.
- Le proprietà antimicrobiche e immunomodulatorie dell’acido lattico lo rendono efficace per il trattamento della vaginosi batterica e/o per il ripristino di un microbiota ottimale dopo il trattamento antibiotico.
- Il trattamento della vaginosi batterica con gli antibiotici orali può essere efficace, ma spesso è associato a effetti collaterali e un tasso di recidiva del 30% nei 3 mesi successivi, il che spesso determina il ricorso a ripetuti trattamenti antibiotici.
- L’uso di gel a base di acido lattico come trattamento della vaginosi batterica può aiutare a ridurre l’esposizione agli antibiotici.
Evidenze sull’acido lattico in ginecologia
- Dagli studi in vitro è emerso che l’acido lattico inattiva i batteri associati a vaginosi batterica e gli agenti patogeni, tra cui Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e HIV.
- L’acido lattico, inoltre, ha dimostrato di modulare la funzione delle cellule epiteliali cervicovaginali per prevenire l’infezione da C. trachomatis.
- Vi sono evidenze a dimostrazione che l’acido lattico ha effetti immunomodulatori, con il potenziale di suscitare una risposta antinfiammatoria e ridurre la produzione di citochine e chemochine infiammatorie da parte delle cellule epiteliali cervicovaginali in vitro.
Prevenzione
Nonostante l’uso di preparati orali o vaginali di metronidazolo e clindamicina, la vaginosi batterica si ripresenta nell’80-90% delle donne, di cui il 15-30% entro 3 mesi. Il trattamento, inoltre, sembra essere meno efficace nelle donne con VB ricorrente.
Per prevenire la vaginosi batterica è bene seguire alcuni consigli:
- evitare le lavande interne;
- evitare l’uso di gel per la doccia, bagnoschiuma, shampoo o creme antisettiche;
- durante i rapporti usare una protezione come il preservativo;
- mantenere il pH vaginale a un massimo di 4.5 per prevenire la proliferazione di agenti patogeni.