Malattia infiammatoria pelvica (PID)

Di solito si verifica a seguito di un’infezione da clamidia o gonorrea, prevalentemente in giovani donne sessualmente attive. Nella PID, la gravità dei sintomi varia notevolmente, e molte pazienti sono asintomatiche, il che porta a una sotto-diagnosi della condizione. Se non trattata, la PID può portare a gravi complicanze, come dolore pelvico cronico e infertilità.

Epidemiologia e prevalenza

• L’incidenza esatta della PID non è nota, sia perché la condizione può essere asintomatica, sia perché non può essere diagnosticata in modo affidabile basandosi, quando si manifestano, sui segni e sui sintomi clinici. Ciò significa che i dati riportati probabilmente sottostimano la prevalenza della PID.
• Negli Stati Uniti, la proporzione di persone ricoverate in ospedale a causa della PID è di 18/10.000, rendendola la ragione più frequente per il ricovero in ambito ginecologico.
• Le stime approssimative della prevalenza della PID nei paesi a basso reddito possono essere ricavate dai tassi di ricovero ospedaliero riportati, dove rappresenta il 17-40% dei ricoveri ginecologici nell’Africa sub-sahariana, il 15-37% nel Sud-est asiatico e il 3-10% in India.

Sintomi

• Spesso la PID è sotto-diagnosticata a causa della gravità variabile dei sintomi (che sono il più delle volte lievi) e del fatto che molte persone che ne sono colpite sono asintomatiche – anche nei casi in cui si verificano complicazioni significative.
• In molte donne con infertilità dovuta all’ostruzione delle tube di Falloppio (infertilità da fattore tubarico), la presenza di PID viene dimostrata istologicamente nonostante non sia stata precedentemente diagnosticata.
• Il sintomo più evidente della PID è l’improvvisa comparsa di dolore al basso ventre o pelvico, che può variare da lieve a grave.
• Altri sintomi comuni sono:
  • perdite vaginali insolite o abbondanti, che possono essere maleodoranti;
  • mestruazioni abbondanti o dolorose;
  • sanguinamento vaginale insolito, soprattutto durante o dopo i rapporti sessuali, o tra un ciclo e l’altro;
  • dolore durante i rapporti sessuali (dispareunia);
  • febbre, talvolta con brividi;
  • minzione dolorosa (disuria), frequente o difficoltosa.
• Occasionalmente, la PID si manifesta con:
  • forte dolore addominale;
  • febbre, con temperatura superiore a 38,3^oC;
  • nausea e vomito, con impossibilità di trattenere cibo e liquidi.

Complicanze della PID

Infertilità da fattore tubarico (blocco delle tube di Falloppio) Circa il 20% delle donne affette da PID diventa sterile Gravidanza extrauterina (l’ovulo fecondato si impianta in una sede diversa dalla cavità uterina, solitamente in una delle tube di Falloppio) Circa l’1% delle donne affette che concepiscono ha una gravidanza extrauterina Dolore pelvico cronico Circa il 40% delle persone affette da PID sviluppa dolore pelvico cronico Ascesso tubo-ovarico (massa di pus che si forma a causa di un’infezione nella tuba di Falloppio e nell’ovaio) Gli ascessi tubo-ovarici si riscontrano nel 15-34% delle pazienti affette da PID Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis (rara complicanza caratterizzata da dolore nel quadrante superiore destro dell’addome e associata ai tessuti che circondano il fegato) La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis è più comune quando la PID è associata a un’infezione da clamidia

Impatto sulla qualità della vita

• Il dolore pelvico cronico, la complicanza più frequente della PID, è associato a un significativo peggioramento della funzione fisica, dello stato di salute generale, dei livelli di energia, della funzionalità sociale e della salute mentale.
• L’infertilità femminile, una complicanza frequente della PID, è associata a un significativo peggioramento della salute mentale e della funzionalità sociale.

Cause

• La PID si sviluppa quando l’infezione (solitamente clamidia o gonorrea) risale dalla cervice all’apparato genitale femminile superiore, che comprende l’utero, le tube di Falloppio e le ovaie.
  • Nell’85% dei casi, l’infezione è causata da batteri trasmessi sessualmente.
  • I danni all’epitelio cervicale causati dall’infezione possono anche permettere ad altri organismi opportunisti di risalire dalla cervice all’apparato genitale superiore.
  • Anche il Mycoplasma genitalium e i batteri anaerobi (organismi microscopici che non necessitano di ossigeno) sono considerati cause della PID.
• L’infezione può anche risalire all’apparato genitale superiore dal tessuto che separa la cervice dalla vescica attraverso il sistema linfatico o, più raramente, come nel caso delle pazienti affette da tubercolosi, attraverso il sangue.
• Meno frequentemente, l’infezione può penetrare nell’apparato riproduttivo quando la normale barriera creata dalla cervice è alterata, come, ad esempio, durante le mestruazioni, in seguito al parto o a un aborto.
  • L’inserimento di un dispositivo intrauterino (Intrauterine Device, IUD) aumenta il rischio di sviluppare la PID, ma solo per 4-6 settimane dopo l’inserimento.

Fattori di rischio

Esistono diversi fattori che aumentano il rischio di sviluppare la PID, tra cui:

• Rapporti sessuali non protetti
• Essere sessualmente attivi e avere meno di 25 anni
• Avere più partner sessuali o una relazione sessuale con qualcuno che ha più partner sessuali
• Effettuare regolarmente lavande interne, che possono alterare il delicato microbioma vaginale e anche mascherare i sintomi dell’infezione​​​​​​​
• Un’anamnesi di PID o infezione da MST

Diagnosi

Non esiste un esame unico per diagnosticare la PID. Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) raccomanda agli operatori sanitari di diagnosticare la PID in base alla valutazione clinica della paziente, senza attendere i risultati degli esami di laboratorio per iniziare il trattamento.

Valutazione iniziale della PID

Durante una valutazione della PID, un operatore sanitario deve:

• Raccogliere l’anamnesi
  • Chiedere alla paziente quali sono i sintomi (se ce ne sono) e sospettare la PID se è presente uno qualsiasi dei sintomi o complicanze caratteristiche;
  • Chiedere alla paziente se è possibile che sia incinta.
• Esaminare la paziente ed eseguire un esame pelvico, con lo scopo di individuare:
  • Dolorabilità del basso ventre (di solito su entrambi i lati);
  • Dolorabilità intorno agli organi riproduttivi femminili (con o senza una massa palpabile), dolorabilità al movimento della cervice o dell’utero;
  • Perdite cervicali o vaginali anomale contenenti sia muco che pus;
  • Temperatura corporea superiore a 38°C, anche se spesso la temperatura nelle pazienti risulta normale.
• Prelievo di tamponi vaginali e cervicali
  • I tamponi vengono inviati a un laboratorio per cercare tracce di un’infezione batterica e identificare i batteri responsabili;
  • Un test positivo per clamidia, gonorrea o Mycoplasma genitalium supporta una diagnosi di PID;
  • Un risultato negativo del tampone non esclude una diagnosi di PID.
• Predisporre eventuali altre indagini necessarie
  • Eventualmente indirizzare la paziente a un centro per la salute sessuale o a un altro servizio locale specializzato in salute sessuale per lo screening delle MST e per il tracciamento dei contatti.

Malattia infiammatoria pelvica: ulteriori valutazioni

Nei casi in cui la diagnosi di PID non sia chiara dalla valutazione iniziale, ulteriori esami da effettuare includono:

• Esami del sangue e delle urine
  • Possono essere utilizzati per rilevare gravidanza, HIV o altre MST, o per misurare la conta dei globuli bianchi o altri marcatori di infezione o infiammazione.
• Ecografia transvaginale
  • L’operatore sanitario può visualizzare gli organi riproduttivi inserendo una sonda ecografica nella vagina.
• Laparoscopia
  • Procedura in cui una minuscola telecamera illuminata viene fatta passare attraverso una piccola incisione nell’addome per visualizzare gli organi pelvici.
• Biopsia endometriale
  • Procedura che prevede l’inserimento di un tubo sottile nell’utero per prelevare un piccolo campione di tessuto endometriale, che viene poi analizzato in laboratorio per individuare eventuali segni di infezione e infiammazione.

Malattia infiammatoria pelvica: diagnosi differenziale

Esistono diverse condizioni che possono manifestarsi in modo simile alla PID.

Sintomi e caratteristiche cliniche	Possibili cause
Dolore improvviso che inizia nel lato destro del basso ventre o intorno all’ombelico, spostandosi poi verso la parte inferiore destra dell’addome Dolore che peggiora quando la persona tossisce, cammina o fa altri movimenti bruschi Nausea e vomito Perdita di appetito e anoressia Febbre di basso grado che può peggiorare con il progredire della malattia	Appendicite
Ipotensione (pressione bassa) o anemia Assenza di ciclo mestruale Test di gravidanza positivo Dolore pelvico unilaterale	Gravidanza extrauterina o rottura
Dischezia (difficoltà di transito intestinale) Dismenorrea (crampi mestruali) Sanguinamento intermestruale (perdita di sangue tra una mestruazione e l’altra) Dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali)	Endometriosi
Sintomi acuti tra cui febbre, dolore pelvico e perdite vaginali Sintomi cronici tra cui fastidio pelvico, spotting e perdite vaginali	Endometrite (infiammazione del rivestimento dell’utero)
Insorgenza acuta di forte dolore unilaterale al basso ventre	Cisti ovarica, rottura o torsione
Febbre Massa sui tessuti o sugli organi della pelvi Dolore pelvico unilaterale	Ascesso tubo-ovarico
Disuria (minzione dolorosa) Febbre, nausea, vomito o ematuria (sangue nelle urine) Dolore (al fianco, pelvico o addominale)	Calcolosi ureterale (calcoli che si sono formati nel rene e sono passati nel condotto che porta l’urina alla vescica)
Aumento della frequenza urinaria, disuria o ematuria Dolore pelvico centrale o bilaterale	Infezione delle vie urinarie

Linee guida per il trattamento

La terapia deve essere prescritta immediatamente dopo la diagnosi di PID e poi adattata secondo i risultati dei test di laboratorio che identificano i microbi responsabili. Gli antibiotici possono eliminare l’infezione di base, ma non c’è modo di eliminare le cicatrici o i danni all’apparato riproduttivo che la PID potrebbe aver causato. Ritardare il trattamento anche di soli 2 o 3 giorni aumenta di quasi tre volte il rischio di infertilità e gravidanza extrauterina.

Trattamento ospedaliero della PID

• Le indicazioni per il ricovero includono gravidanza, fallimento del trattamento ambulatoriale, malattia clinica grave, PID con ascesso pelvico o eventuale necessità di un intervento chirurgico.
• I regimi antibiotici raccomandati durante il ricovero comprendono:
  • Cefotetan 2 g per via endovenosa (EV) ogni 12 ore più doxiciclina orale 100 mg ogni 12 ore;
  • Cefoxitina 2 g EV ogni 6 ore più doxiciclina orale 100 mg ogni 12 ore;
  • Clindamicina 900 mg EV ogni 8 ore più gentamicina 3-5 mg/kg EV una volta al giorno.
• Anche al/ai partner sessuali del paziente dovrebbero essere offerti test e trattamenti per le MST.
  

Trattamento ambulatoriale della PID

• Se il rischio di gonorrea è considerato basso:
  • I regimi di prima linea raccomandati comprendono:
    • Ceftriaxone 1 g come singola dose intramuscolare (IM), seguito da doxiciclina orale 100 mg due volte al giorno più metronidazolo orale 400 mg due volte al giorno per 14 giorni;
    • Ofloxacina orale 400 mg due volte al giorno più metronidazolo orale 400 mg due volte al giorno per 14 giorni. La levofloxacina (500 mg una volta al giorno per 14 giorni) può essere utilizzata come alternativa più comoda dell’ofloxacina;
    • Moxifloxacina orale 400 mg una volta al giorno per 14 giorni.
  • Se il test iniziale per il Mycoplasma genitalium risulta positivo:
    • Si raccomanda il trattamento con moxifloxacina 400 mg una volta al giorno per 14 giorni, poiché attualmente presenta una forte attività antimicrobica contro il Mycoplasma genitalium.
  • Se nessun regime di prima linea risulta adatto:
    • Ceftriaxone 1 g come singola dose IM, seguito da azitromicina orale 1 g a settimana per 14 giorni. Le prove a sostegno di questo regime sono meno numerose.

• Se il rischio di gonorrea è alto (ad esempio se il partner della paziente ha la gonorrea, se sintomi e segni sono clinicamente gravi o se la paziente ha avuto contatti sessuali mentre si trovava all’estero), si raccomanda il seguente regime:
  • Ceftriaxone 1 g come dose singola IM, seguito da doxiciclina orale 100 mg due volte al giorno e metronidazolo orale 400 mg due volte al giorno per 14 giorni;
  • Anche ai partner sessuali della paziente dovrebbero essere offerti test e trattamenti per le MST.

Prevenzione

Le persone possono ridurre il rischio di sviluppare la PID se:

• Praticano sesso sicuro:
  • Utilizzano il preservativo correttamente;
  • Limitano il numero di partner sessuali;
  • Si informano sulla storia sessuale di un potenziale partner prima di avere rapporti sessuali.
• Si sottopongono al test per le MST e chiedono anche al loro partner di farlo:
  • Il trattamento tempestivo di una MST è la migliore strategia per evitare la PID.
• Evitano le lavande interne, che possono alterare il microbioma vaginale.