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Si tratta di una condizione che comprende un’ampia gamma di sintomi fisici e psicologici, dagli sbalzi d’umore ai dolori articolari, fino ai capelli grassi, che possono variare sia per frequenza che per gravità da una persona all’altra. Questa variabilità, unita ai pregiudizi all’interno della comunità degli operatori sanitari e della società nei confronti di chi soffre di sindrome premestruale, ha dato origine a idee sbagliate e dannose a proposito di questo disturbo e a una significativa discriminazione che continua tutt’oggi.
Esiste anche una forma più grave di PMS, nota con il nome di disturbo disforico premestruale (Premenstrual Dysphoric Disorder, PMDD), che si ritiene essere di natura più psicologica.
Sindrome premestruale: epidemiologia e prevalenza
- I tassi di prevalenza registrati per la PMS variano notevolmente, con stime che cambiano da uno studio all’altro a seconda dei criteri diagnostici utilizzati. Ad esempio, la percentuale di donne che presentano:
- almeno un sintomo di PMS varia tra il 40% e il 90%;
- sintomi di PMS clinicamente significativi o che interferiscono con le attività quotidiane varia tra il 10% e il 30%.
- È stato dimostrato che la prevalenza della PMS varia da paese a paese, con la Francia che ha riportato la prevalenza più bassa, pari al 12% (IC al 95%: 11–13%) e l’Iran quella più alta, pari al 98% (IC al 95%: 97–100%).
Sintomi
- Esistono più di 150 sintomi fisici, psicologici e comportamentali che sono stati associati alla sindrome premestruale; tuttavia, perché un sintomo contribuisca alla diagnosi di PMS, deve essere dimostrato che causi una significativa limitazione personale, interpersonale e/o funzionale.
- L’80–90% delle donne mestruate accusa sintomi lievi e transitori che non influiscono sulla vita quotidiana o sulla qualità di vita. Si dice che questo tipo di sintomi siano sintomi premestruali fisiologici, e non PMS.
- I sintomi fisici più comuni della PMS sono:
- pancia gonfia o dolente;
- dolore al seno;
- acne;
- capelli grassi;
- mal di testa;
- cambiamenti dell’appetito.
- I sintomi psicologici e comportamentali comuni sono:
- depressione;
- ansia;
- irritabilità e aggressività;
- calo dell’autostima;
- sbalzi d’umore;
- scarsa concentrazione.
- In uno studio olandese sulla prevalenza dei sintomi della sindrome premestruale in oltre 40.000 persone, l’85% ha riferito mal di pancia, il 77% disturbi a livello psicologico e il 71% stanchezza.
- I sintomi del PMDD sono simili a quelli della sindrome premestruale, ma sono molto più intensi e hanno un impatto maggiore sulla vita quotidiana.
- Il PMDD è classificato come disturbo mentale, e il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) dell’American Psychiatric Association stabilisce che, per poter diagnosticare il PMDD in una persona, devono essere presenti almeno cinque sintomi psicologici diversi, inclusa l’ideazione suicidaria.
Dolore al seno e cancro |
Molte donne temono che il dolore al seno possa essere un segno di cancro mammario, tuttavia, pur essendo un sintomo comune della PMS, il dolore al seno non è un sintomo comune del cancro mammario. |
Impatto sulla qualità della vita
La PMS, per definizione, deve presentare sintomi che hanno un impatto significativo sulla qualità della vita e sulla vita quotidiana. Le persone che ne soffrono sono anche vittima di considerevoli preconcetti a livello sociale e lavorativo nei confronti dei sintomi delle mestruazioni, retaggio di una lunga storia di pregiudizi all’interno della comunità scientifica.
Sindrome premestruale: impatto sulla vita quotidiana
- In uno studio olandese condotto su più di 40.000 persone affette da PMS, il 38% ha riportato di non essere in grado di svolgere tutte le normali attività della vita quotidiana.
- Soltanto il 48,6% ha rivelato alla famiglia che i sintomi mestruali sono il motivo per cui non riescono a svolgere queste attività.
- I sintomi moderati/gravi di PMS sono fortemente associati a una peggiore salute percepita, un maggiore consumo di alcolici, una peggiore qualità del sonno, all’ansia e alla depressione. Le persone con questi sintomi hanno inoltre adottato un minor numero di strategie atte a fronteggiare i sintomi premestruali, come evitare i comportamenti dannosi e modificare quelli che possono influire sui livelli di energia, ad esempio l’attività fisica.
- I sintomi legati alla qualità della vita, tra cui depressione, ansia e conflitti interpersonali, sono elencati tra i criteri per la diagnosi di PMDD nel DSM dell’American Psychiatric Association.
- È in corso un dibattito per capire se questi sintomi psicologici siano una reazione al disagio e al dolore causati dai sintomi fisiologici della PMS, e quindi non vadano raggruppati in un disturbo mentale separato. Recentemente sono state, tuttavia, raccolte prove che creano un collegamento tra genetica, sensibilità ormonale e PMDD, e che potrebbero quindi avvalorare una classificazione separata di questo disturbo.
Sindrome premestruale: impatto sul luogo di lavoro
- È stato dimostrato che l’aumento della gravità dei sintomi premestruali è significativamente associato a scarsa produttività, intenzione di ridurre l’orario lavorativo e aumento delle assenze dal lavoro.
- I sintomi della PMS di grado moderato/severo sono associati a minor equilibrio tra lavoro e vita privata, livelli più bassi di resilienza psicologica, a una maggiore richiesta lavorativa percepita e a un minore controllo percepito sul carico di lavoro.
- Chi soffre di PMS ha riferito di sentirsi in colpa dopo la scomparsa dei sintomi e di mettere in atto comportamenti sovracompensativi, come lavorare più ore e portare il lavoro a casa.
- Il numero di persone che rivelano di soffrire di sintomi premestruali e li usano come giustificazione per un’assenza per malattia si è rivelato basso.
- Le ragioni per cui questo numero è così basso sono: la percezione di quali giustificazioni siano appropriate per un’assenza da lavoro, il fatto di avere un superiore di sesso maschile e l’imbarazzo.
Soffocazione isterica: breve storia dei pregiudizi sulla PMS
1800 a.C. | Uno dei più antichi testi medici dell’antico Egitto ritrovati attribuisce dolori mestruali, sanguinamenti abbondanti, dolori lombari ed emicrania allo “spostamento dell’utero”. |
460 – 370 a.C. | Raccolte di scritti del filosofo greco Ippocrate descrivono lo spostamento dell’utero come la causa di soffocamento di alcune parti del corpo, coniando il termine hysterikē pnix, “soffocazione isterica”, da cui deriva il famigerato termine “isteria”. |
1624 – 1689 | I medici del XVII secolo, come l’inglese Thomas Sydenham, ridefiniscono l’isteria da condizione ginecologica a condizione neurologica prevalentemente femminile, causata da una costituzione nervosa più debole e da conseguente instabilità emotiva. |
1895 | Freud definisce con sicurezza “l’isteria” un tipo di nevrosi psicologica, influenzando notevolmente il pensiero pubblico e scientifico del XX secolo con l’idea di un disturbo mentale tipico delle donne. Tale classificazione fu utilizzata come argomentazione contro il suffragio universale. |
1931 | Il precursore della PMS, la tensione premestruale (Premenstrual Tension, PMT), è stata descritta formalmente per la prima volta dal ginecologo americano Robert Frank, che ha usato questo termine per collegare i cambiamenti ormonali alla tensione nervosa e associandovi alcune descrizioni riprovevoli dei sintomi quali “marito da compatire”, “insopportabile bisbetica” e “impossibile viverci assieme”. |
1950 – 1990 | Durante gli anni Cinquanta del secolo scorso, la PMT viene rinominata PMS, sulla base di sintomi molto più vasti di una semplice tensione nervosa. In questo periodo, alcuni medici spingono per un allontanamento dalle definizioni psicocentriche della PMS, posizione che ha subito una battuta d’arresto negli anni Ottanta quando l’attenuante “sotto influenza della PMS” fu utilizzata in due casi di omicidio. |
1990 – 2022 | Le moderne descrizioni cliniche della PMS conservano l’aspetto prevalentemente psicologico, soprattutto dopo la sua inclusione nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM) dell’American Psychiatric Association. Tuttavia, il dibattito sulla “psicologizzazione” della PMS e su quanto questa tendenza sia influenzata dai pregiudizi del passato è ancora in corso. Le patologie della tiroide, ad esempio, non sono incluse nel DSM, nonostante abbiano origine ormonale e causino gravi sbalzi d’umore, come la PMS. |
Cause
A quanto pare il ciclo ormonale ovarico è un prerequisito della PMS, come dimostra l’assenza della PMS prima della pubertà, durante la gravidanza e dopo l’inizio della menopausa. In particolare, la condizione è legata alla fase luteale del ciclo, l’intervallo tra l’ovulazione e la mestruazione; tuttavia, la causa esatta rimane incerta.
I fattori che possono contribuire all’insorgenza del disturbo sono numerosi:
- Ormoni sessuali
- Esiste una teoria, supportata da dati genetici, in base alla quale alcune persone che soffrono di PMS sarebbero sensibili al progesterone e ai progestinici – due ormoni sessuali femminili che vengono rilasciati durante la fase luteale – dal momento che le concentrazioni sieriche di estrogeni e progesterone sono le stesse sia nelle persone che soffrono di PMS che in quelle che non ne soffrono.
- Alterazioni chimiche nel cervello
- Una seconda teoria si basa, invece, sugli effetti di estrogeni e progesterone su diversi neurotrasmettitori, tra cui la serotonina e l’acido gamma-amminobutirrico (GABA).
- I recettori della serotonina sono sensibili agli estrogeni e al progesterone ed è stato dimostrato che gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) sono in grado di ridurre i sintomi della PMS.
- I livelli di GABA sono modulati dall’allopregnanolone (un metabolita del progesterone) e nelle persone affette da PMS i livelli di allopregnanolone sembrano essere inferiori.
- Depressione
- Alcune persone con PMS grave possono soffrire di depressione non diagnosticata, anche se bisogna sottolineare che non è la depressione a causare i sintomi della PMS.
Fattori di rischio
Il fattore di rischio maggiore (e forse anche il più ovvio) per l’insorgenza della PMS è la presenza di cicli mestruali ovulatori. Altri fattori di rischio includono:
- Anamnesi familiare di PMS: studi condotti su gemelli monozigoti suggeriscono l’esistenza di una possibile componente genetica legata all’insorgenza della PMS, e alcuni dati genetici confermano la sensibilità agli ormoni sessuali in relazione alla PMDD.
- Disturbi dell’umore: la PMS o il PMDD potrebbero essere precursori della depressione maggiore, o insorgere in seguito a una diagnosi di depressione.
- Fumo di sigaretta
- Assunzione di alcol
- Trauma e/o abuso sessuale
- Aumento di peso
- Stress
Diagnosi
Non esistono esami diagnostici o test di laboratorio univoci in grado di diagnosticare la PMS.
Questa mancanza, unita ai pregiudizi culturali, ha reso la pratica diagnostica della PMS un’arma a doppio taglio per chi ne soffre: da un lato, criteri diagnostici meno rigidi possono portare a sopravvalutare i sintomi premestruali fisiologici identificandoli con la PMS, perpetuando l’errata convinzione che le donne mestruate siano intrinsecamente malate (ci sono dubbi circa il fatto che la PMS conti veramente più di 150 sintomi); dall’altro, alcuni medici potrebbero mettere in dubbio la validità di una diagnosi di PMS, in parte perché i sintomi sono soggettivi, ma anche perché i problemi di salute di chi ha le mestruazioni vengono ignorati più di sovente.
Diagnosi differenziale
Esistono diverse patologie che possono manifestarsi in modo simile alla PMS e al PMDD.
Sintomi e caratteristiche cliniche | Possibili cause | |
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Depressione | |
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Ansia | |
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Ipotiroidismo | |
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Anemia | |
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Dismenorrea | |
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Sindrome dell’intestino irritabile | |
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Cistite interstiziale | |
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Endometriosi | |
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Sindrome da fatica cronica | |
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Fibromialgia | |
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Lupus eritematoso sistemico |
Linee guida per il trattamento
La gestione della PMS dovrebbe essere adeguata alla gravità e al tipo di sintomi, alle preferenze della paziente e al suo eventuale desiderio di avere una gravidanza. I cambiamenti dello stile di vita possono alleviare i sintomi della PMS, così come i farmaci nei casi più gravi; tuttavia, il successo varia da una paziente all’altra.
Il NICE fornisce le seguenti linee guida per il trattamento.
A tutte le pazienti con diagnosi di PMS occorre:
- Fornire consigli sullo stile di vita tra cui:
- Fare piccoli pasti regolari, frequenti (ogni 2-3 ore) ed equilibrati, ricchi di carboidrati complessi
- Praticare attività fisica regolare
- Dormire a sufficienza
- Ridurre lo stress
- Smettere di fumare (se applicabile)
- Limitare il consumo di alcolici (se applicabile).
- Prescrivere un analgesico semplice, come il paracetamolo o un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), se il sintomo predominante è il dolore (come mal di testa o dolori generalizzati).
- Fornire indicazioni specifiche per la gestione del dolore al seno con il ciclo, se il sintomo primario è il dolore mammario, tra cui:
- Rassicurare sull’assenza di gravi patologie di base
- Fornire informazioni scritte sul dolore mammario ciclico
- Indossare un reggiseno avvolgente durante il giorno, un reggiseno più sostenuto durante l’attività fisica e uno più morbido per la notte
- Assumere paracetamolo e/o ibuprofene per via orale o un preparato antinfiammatorio non steroideo per uso topico, in base alle necessità
- Tenere un diario del dolore per valutarne la gravità e le tempistiche e la risposta al trattamento
- Rivolgersi a un senologo se il dolore è abbastanza grave da influire sulla qualità della vita o del sonno e dopo 3 mesi non ha ancora risposto al trattamento di prima linea
- Le opzioni terapeutiche specialistiche comprendono il danazolo e il tamoxifene.
- Offrire consulenza sul ricorso a terapie complementari e/o integratori alimentari
- Occorre informare le pazienti che le prove a sostegno dell’uso di terapie complementari e integratori alimentari, quali riflessologia, agopuntura, calcio e vitamina D, ginkgo biloba, olio di enotera, vitamina B6 e magnesio, sono limitate.
- Occorre ricordare alle pazienti di chiedere consiglio al medico o al farmacista prima di assumere qualsiasi terapia complementare o integratore alimentare, a causa delle possibili interazioni con altri farmaci.
- Fornire alla paziente informazioni sulla PMS.
Alle pazienti con PMS moderata, occorre:
- Offrire un contraccettivo orale combinato (COC) di nuova generazione, soprattutto nel caso in cui la paziente necessiti di contraccezione (uso off-label se somministrato solo per trattare i sintomi della sindrome premestruale) o se il COC è stato usato in precedenza e si è rivelato vantaggioso.
- I dati attuali suggeriscono l’uso del COC in modo continuativo, anziché ciclico.
- È necessario informare le pazienti che è impossibile prevedere se i sintomi della PMS risponderanno al trattamento.
- Consigliare una terapia cognitivo-comportamentale (Cognitive Behavioural Therapy, CBT) se si ritiene che la persona colpita possa trarre beneficio da un intervento psicologico.
Alle pazienti con PMS grave, occorre:
- Proporre l’uso di un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor, SSRI, uso off-label) da assumere in modo continuativo o solo durante la fase luteale (ad esempio i giorni 15-28 del ciclo mestruale, a seconda della sua durata); l’operatore sanitario deve fare riferimento in prima battuta alle raccomandazioni di prescrizione.
- Consigliare una CBT se l’operatore sanitario ritiene che la persona colpita possa trarre beneficio da un intervento psicologico.
- Effettuare una rivalutazione dopo 2 mesi per verificare l’efficacia del trattamento. Il successo del trattamento va stabilito utilizzando un diario dei sintomi convalidato, come il questionario Daily Record of Severity of Problems (DRSP).
- Se la paziente non trae alcun beneficio dall’opzione terapeutica, è necessario valutare la presenza, ed eventualmente trattare, altre condizioni che potrebbero essere causa dei sintomi, come depressione, ipotiroidismo, anemia, sindrome dell’intestino irritabile ed endometriosi.
- Se non emergono altre patologie sottostanti e la gestione tramite l’assistenza primaria non è riuscita a controllare efficacemente i sintomi, è opportuno indirizzare le pazienti a una struttura che si occupi specificamente di PMS (o a un ambulatorio di ostetricia-ginecologia generico, se questa non è disponibile) per ulteriori indagini e per valutare altri trattamenti.
Prevenzione
Poiché le cause esatte della PMS sono sconosciute, non esiste un modo definito per prevenirne l’insorgenza. Tuttavia, è possibile ridurla grazie ad alcuni cambiamenti nello stile di vita:
- Fare attività fisica regolarmente dalle 3 alle 5 volte alla settimana;
- Seguire una dieta equilibrata ricca di cereali integrali, verdura e frutta e con poco sale, zucchero, caffeina e alcol;
- Dormire a sufficienza;
- Non fumare.