Endometriosi

Si tratta di una malattia infiammatoria cronica (ovvero a lungo termine) spesso caratterizzata dalla formazione di tessuto cicatriziale (aderenze, fibrosi) sia all’interno della pelvi che in altre parti del corpo. Il tessuto endometriale che cresce all’esterno dell’utero prende il nome di impianto endometriosico e può causare infertilità.

Gli stadi dell’endometriosi

I vari stadi della malattia sono determinati da diversi fattori, tra cui la posizione, il numero, le dimensioni e la profondità degli impianti endometriosici. Ci sono 4 stadi principali:​​​​​​​^{​​​​​​​​​​​​​​}​​​​​​​

• ​Stadio 1 – Malattia minima: questo stadio è caratterizzato da piccole lesioni o ferite e da impianti endometriosici poco profondi sulle ovaie, con possibile infiammazione all’interno o attorno alla cavità pelvica.
• Stadio 2 – Malattia lieve: questo stadio comporta lesioni leggere e impianti endometriosici poco profondi sulle ovaie e sul rivestimento pelvico.
• Stadio 3 – Malattia moderata: lo stadio moderato dell’endometriosi comporta impianti endometriosici profondi su ovaie e rivestimento pelvico. È possibile che il numero di lesioni sia maggiore.
• Stadio 4 – Malattia grave: lo stadio più grave dell’endometriosi comporta impianti endometriosici situati in profondità nel rivestimento pelvico e nelle ovaie. Possono essere presenti lesioni anche nelle tube di Falloppio e nell’intestino.

Prevalenza e incidenza

• L’endometriosi colpisce circa il 10% (190 milioni) delle donne in età riproduttiva a livello globale.
• Secondo la John Hopkins Medicine, negli Stati Uniti circa il 2–10% delle donne in età fertile tra i 25 e i 40 anni sono affette da endometriosi.
• Qualsiasi donna in età riproduttiva, a prescindere dalla sua etnia, può essere colpita da questa patologia.

Sintomi

​​​​​​​​​​​​​​I sintomi dell’endometriosi possono variare, ma il sintomo principale è generalmente il dolore. L’intensità del dolore non è indicativa della gravità o dello stadio della malattia:​

• mestruazioni dolorose (dismenorrea) che possono interferire con le attività quotidiane;
• dolore a livello del basso ventre e dolore pelvico prima e durante le mestruazioni​;
• crampi che compaiono una o due settimane prima delle mestruazioni​;
• sanguinamento mestruale pesante o episodi di sanguinamento tra un ciclo mestruale e l’altro​;
• dolore intenso durante o dopo i rapporti sessuali;​
• sintomi gastrointestinali ciclici o nel periodo mestruale, in particolare fastidio per i movimenti intestinali​;
• nausea, stipsi, diarrea, o sangue nelle urine durante il ciclo mestruale​;
• lombalgia che può manifestarsi in qualsiasi momento del ciclo mestruale​;
• infertilità/difficoltà a rimanere incinta legata a uno o più dei fattori sopra descritti.

Cause

Non si conoscono le cause dell’endometriosi , ma sono state proposte diverse teorie a riguardo, tra cui:​

• Cause genetiche: la patologia ha una componente familiare, e colpisce maggiormente alcuni gruppi etnici;
• Mestruazioni retrograde: l’endometriosi può verificarsi quando parte del rivestimento dell’utero (cellule endometriali) contenuto nel sangue mestruale risale attraverso le tube di Falloppio, per poi radicarsi sugli organi della pelvi, invece di essere espulso attraverso le mestruazioni​;
• Alterazioni del sistema immunitario: un’altra causa possibile è un’alterazione del sistema immunitario, la difesa naturale dell’organismo contro malattie e infezioni, che non distruggerebbe le cellule endometriali erranti;
• Diffusione tramite sistema linfatico: le cellule endometriali potrebbero diffondersi in tutto il corpo attraverso il flusso sanguigno oppure attraverso il sistema linfatico, una serie di vasi e ghiandole che fanno parte del sistema immunitario, per poi radicarsi in altre aree del corpo, causando lesioni​;
• Metaplasia cellulare: alcune cellule esterne all’utero si trasformano in cellule endometriali. Ad esempio, piccole aree dell’addome possono trasformarsi in tessuto endometriale. Potrebbe essere una conseguenza del fatto che le cellule dell’addome si sviluppano a partire da cellule embrionali, che possono cambiare forma e comportarsi come cellule endometriali; tuttavia, il motivo per cui questo avviene non è noto;
• Teoria Mülleriana: l’endometriosi potrebbe avere inizio già nella fase fetale per poi attivarsi successivamente durante la pubertà, quando il tessuto cellulare fuori posto inizia a rispondere agli ormoni;​
• Contaminanti ambientali e distanza anatomica: esistono associazioni tra sostanze chimiche ambientali che alterano il sistema endocrino e rischio di endometriosi. L’evidenza clinica ha dimostrato il ruolo attivo delle infezioni microbiche genitali (da composti contenenti estrogeni, come i pesticidi) nello sviluppo e nella progressione clinica dell’endometriosi. Anche una minore distanza a livello anatomico tra la vagina e l’ano può alterare le difese antimicrobiche locali, compromettendo lo stato di omeostasi ottimale e inducendo una risposta infiammatoria. Ciò può evolvere in una disregolazione immunitaria prolungata, causando un circolo vizioso responsabile dello sviluppo dell’endometriosi;^​
• Influenze ormonali complesse: la teoria alla base di questa ipotesi si fonda sul fatto che gli estrogeni favoriscono l’infiammazione, la crescita e il dolore associati alla malattia. Tuttavia, la relazione tra estrogeni ed endometriosi è complessa, e l’assenza di estrogeni non sempre esclude la presenza di endometriosi.

Fattori di rischio

L’endometriosi solitamente si sviluppa diversi anni dopo il primo ciclo mestruale (menarca), ma possono essere necessari dagli 8 ai 10 anni per la diagnosi. La comprensione dei fattori di rischio può essere d’aiuto nel determinare la predisposizione allo sviluppo della patologia e per capire quando è opportuno rivolgersi a un medico. I fattori di rischio includono:​

• Età: il rischio di sviluppare l’endometriosi riguarda donne di ogni età, anche se la fascia maggiormente soggetta è quella tra i 25 e i 40 anni, e i primi sintomi possono presentarsi già durante la pubertà;
• Anamnesi familiare: le donne con casi di endometriosi in famiglia hanno un rischio maggiore di sviluppare la patologia;
• Anamnesi di gravidanza: la gravidanza può ridurre temporaneamente i sintomi dell’endometriosi. Le donne che non hanno avuto figli corrono un rischio maggiore di sviluppare la patologia. Tuttavia, l’endometriosi può manifestarsi anche nelle donne che hanno avuto figli. Questo fatto supporta la tesi che gli ormoni influenzino lo sviluppo e la progressione della patologia. Anche l’infertilità può essere un fattore di rischio​;
• Anamnesi mestruale: problematiche relative al ciclo mestruale, come cicli mestruali più brevi (<27 giorni), mestruazioni più abbondanti e più lunghe (>7 giorni), o menarca precoce possono esporre le donne a un rischio più elevato di sviluppare l’endometriosi.

Diagnosi

A causa dell’ampia gamma di sintomi, possono essere necessari dagli 8 ai 10 anni per ottenere una diagnosi. Per diagnosticare l’endometriosi sono necessarie le seguenti valutazioni:​

• Anamnesi dettagliata: è necessaria un’anamnesi dettagliata dei sintomi e della storia personale o familiare di endometriosi. Può essere eseguita anche una valutazione dello stato di salute generale per determinare la presenza di altri segni di un disturbo a lungo termine (cronico);
• Esame fisico: l’operatore sanitario verifica con un esame fisico la presenza di cisti addominali o cicatrici dietro l’utero​;
• Ecografia: è possibile effettuare un’ecografia transvaginale (in cui un trasduttore viene inserito nella vagina) o addominale. Entrambi i tipi di ecografia forniscono immagini degli organi riproduttivi e possono aiutare a identificare cisti associate all’endometriosi. Tuttavia, secondo le linee guida, anche se i risultati delle ecografie sono normali , non si può escludere la presenza della patologia;
• Risonanza magnetica pelvica: può essere utilizzata per valutare l’estensione dell’endometriosi profonda che coinvolge l’intestino, la vescica o l’uretere;
• Laparoscopia: si tratta di una procedura chirurgica mininvasiva ed è l’unico metodo certo per identificare l’endometriosi (può essere utilizzata anche per diagnosticare una sospetta endometriosi se l’ecografia e/o la risonanza magnetica sono risultate normali o non conclusive). Le lesioni endometriali possono essere escisse durante l’intervento e/o può essere effettuata una biopsia per escludere neoplasie maligne.

Diagnosi differenziale

Tra le patologie alternative o aggiuntive che possono presentarsi in modo simile all’endometriosi vi sono:​

Patologie urologiche, quali:

• Cistite interstiziale: dolore cronico diffuso e dispareunia (rapporti sessuali dolorosi) sono comuni in questa patologia. I sintomi sono localizzati principalmente nella vescica, con conseguente frequenza e urgenza urinaria. Il dolore alla vescica piena può essere alleviato con lo svuotamento della stessa;
• Infezioni ricorrenti delle vie urinarie (RUTI): caratterizzate da disuria, frequenza, urgenza, cambiamenti nell’aspetto o nella consistenza dell’urina, nicturia e fastidio/sensibilità sovra-pubica.

Patologie ginecologiche, quali:​

• Malattia infiammatoria pelvica: (PID) associata a dolore al basso ventre, dispareunia, sanguinamento vaginale anomalo, perdite vaginali maleodoranti, febbre e malessere generale in caso di infezione acuta. La PID cronica è, in certi casi, indistinguibile dall’endometriosi;
• Cisti ovariche benigne: possono essere asintomatiche con una massa pelvica accidentale o possono presentarsi con dolore acuto piuttosto che cronico, come nel caso delle cisti emorragiche;
• Gravidanza, anche ectopica: caratterizzata da dolore addominale o pelvico, amenorrea o mancata mestruazione, sanguinamento vaginale, tensione pelvica, annessiale e addominale.

Patologie gastrointestinali, quali:​

• Sindrome dell’intestino irritabile, malattie infiammatorie croniche intestinali o stipsi cronica: dolore al basso ventre o pelvico cronico associato a una serie di sintomi intestinali anche di natura ciclica;
• Appendicite: i sintomi più comuni includono dolore addominale, anoressia, nausea, vomito e stipsi;
• Gastroenterite: associata a diarrea, nausea, insorgenza improvvisa di vomito, sangue o muco nelle feci e sintomi sistemici come febbre o malessere;
• Celiachia: caratterizzata da sintomi addominali o gastrointestinali persistenti e senza spiegazione, come indigestione, diarrea, gonfiore addominale e stipsi.

Altre patologie, quali:​

• Dolore riferito da discopatie degenerative: dolore al basso ventre o pelvico cronico associato a una serie di sintomi intestinali anche di natura ciclica;
• Altri tumori, per esempio cervicale, uterino, rettale o vescicale;
• Anomalie congenite dell’apparato riproduttivo: tra cui emivagina o setto vaginale imperforati, dolore muscoloscheletrico e dismenorrea nelle adolescenti.

La diagnosi differenziale viene effettuata principalmente con ecografia e laparoscopia per:​

• Determinare l’estensione: in particolare dell’endometriosi infiltrante profonda;​
• Evitare diagnosi errate: per quanto le diagnosi errate rappresentino un numero esiguo di casi dalla prevalenza sconosciuta, l’impatto clinico di una diagnosi differenziale è considerevole, poiché il trattamento appropriato varia molto in base alla diagnosi;​
• Facilitare la pianificazione del trattamento: è necessario affidarsi a un ecografo esperto per individuare la maggior parte delle lesioni endometriosiche e per formulare giudizi affidabili volti a pianificare il trattamento più appropriato.
  

Linee guida per il trattamento

Ad oggi non esiste ancora una cura per l’endometriosi e il trattamento della patologia generalmente si limita alla gestione del dolore e al contenimento dei sintomi.​

Il trattamento può essere di tipo farmacologico e/o chirurgico, a seconda dei sintomi, del tipo di lesioni, del risultato desiderato e della scelta della paziente. Le terapie mediche per l’endometriosi sono incentrate sulla riduzione degli estrogeni o sull’aumento del progesterone allo scopo di alterare gli ambienti ormonali che favoriscono l’insorgere dell’endometriosi.​

Le possibili terapie comprendono:

• Contraccettivi ormonali: pillole contraccettive orali combinate o progestiniche, cerotti contraccettivi e dispositivi intrauterini (IUD);
• Agonisti e antagonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine: agiscono sugli estrogeni e creano uno stato temporaneo di menopausa bloccando gli ormoni coinvolti nell’ovulazione e nel ciclo mestruale;
• Gestione del dolore e dell’infiammazione: in genere, vengono somministrati farmaci antinfiammatori non steroidei e analgesici;
• Interventi chirurgici: se la patologia non migliora con le terapie conservative, può essere raccomandato un intervento chirurgico per rimuovere il tessuto endometriosico e/o parte o tutti gli organi interessati dall’endometriosi, come l’isterectomia. In alcuni casi è necessario ripetere l’intervento se le lesioni ricompaiono. Tuttavia, le linee guida dell’American Society for Reproductive Medicine (ASRM) suggeriscono di evitare procedure chirurgiche multiple, che potrebbero causare aderenze e una riduzione della riserva ovarica.

Linee guida per il trattamento destinate ai farmacisti

I professionisti sanitari, compresi i farmacisti, hanno un ruolo importante nell’identificare i segni e i sintomi dell’endometriosi per favorire una diagnosi tempestiva. Il NICE suggerisce la somministrazione per tre mesi di analgesici come i FANS e il paracetamolo, da soli o in combinazione, nelle pazienti con endometriosi. I farmacisti devono verificare:​

• che la fornitura del farmaco sia adeguata;
• che venga prescritta la dose corretta in base allo stato di ogni patologia esistente;
• che non vi siano interazioni farmaco-farmaco o farmaco–stato della patologia​;
• che non vi siano controindicazioni.

Lo stesso vale per i trattamenti ormonali e i neuromodulatori. Il farmacista è anche tenuto a fornire consigli sulla somministrazione e sugli effetti avversi.

Prevenzione

Non esiste un metodo di prevenzione noto per l’endometriosi, ma ci sono alcuni elementi, oltre alle terapie mediche, che possono essere d’aiuto.

Alimentazione

L’impatto dell’alimentazione sul rischio e sulla progressione dell’endometriosi è ancora oggetto di studio, ma è possibile che alcuni alimenti possano in qualche modo influenzare questa patologia.

• In uno studio del 2021, 484 donne affette da endometriosi sono state intervistate in merito alle loro strategie di gestione dei sintomi. È emerso che il 44% delle intervistate aveva modificato la propria dieta per alleviare i sintomi, riscontrando nel 15% dei casi un miglioramento a livello di nausea e vomito. L’aggiunta o l’eliminazione di alcuni alimenti nella propria dieta può contribuire a ridurre alcuni sintomi dell’endometriosi^​.
  

 

​Esempi di alimenti da aggiungere alla dieta​

• Frutta fresca e verdure a foglia verde​
• Alimenti ricchi di acidi grassi Omega-3
• Cereali integrali​

 

Tipi di alimenti di cui ridurre il consumo

In uno studio condotto su 160 donne affette da endometriosi, il 72% ha riscontrato un miglioramento di più del 50% dei sintomi intestinali dopo 4 settimane di dieta a basso contenuto di FODMAP (oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e polioli fermentabili) rispetto al 49% delle donne senza diagnosi di endometriosi.

• Riduzione degli alimenti ad alto contenuto di FODMAP (tra cui il grano e alcuni tipi di frutta e verdura)​
• Grassi saturi o trans​
• Carne rossa
• Glutine
• Latticini
• Caffeina
• Alcol
  

 

Per abbassare i livelli di estrogeni

• Praticare regolarmente esercizio fisico (più di 4 ore a settimana)​
• Evitare quantità eccessive di alcol​
• Evitare quantità eccessive di caffeina – anche solo una bevanda al giorno contenente caffeina può aumentare i livelli di estrogeni