Ulcera molle (Cancroide)

Il cancroide (anche noto come “ulcera molle”, espressione che descrive la presentazione clinica della condizione) è un’infezione molto contagiosa, ma curabile causata dal batterio Haemophilus ducreyi. Sebbene sia considerata una malattia sessualmente trasmissibile (MST), viene spesso raggruppata insieme ad altre patologie (alcune delle quali non sono MST) tra le malattie caratterizzate da ulcere genitali.

Epidemiologia e prevalenza

I tassi di ulcera molle negli Stati Uniti e in Europa sono estremamente bassi: secondo le statistiche dei Centres for Disease Control and Prevention (CDC), dal 2015 al 2019, negli Stati Uniti, ne sono stati segnalati 36 casi in totale.

A livello mondiale, i tassi sono in diminuzione, ad eccezione del Malawi e dell’India settentrionale, in cui i tassi di prevalenza sono rispettivamente del 15% e del 24%.

Sintomi

Il periodo di incubazione (tempo che intercorre tra il momento in cui una persona è stata esposta al batterio e il momento in cui sviluppa i sintomi) è breve.

Dopo 3-7 giorni dal rapporto sessuale con una persona infetta si sviluppano papule eritematose dolenti (aree di pelle rialzate di colore rosso):

• nelle donne, le pustole (chiazze di pelle gonfie e piene di un liquido giallastro chiamato pus) si sviluppano in genere su vulva, cervice e zona perineale;
• negli uomini, le pustole si sviluppano in genere su prepuzio e frenulo (il piccolo lembo di pelle sulla parte inferiore del pene).

In seguito, la condizione progredisce rapidamente: le papule si trasformano in pustole che si rompono dopo pochi giorni.

Le pustole diventano successivamente ulcere superficiali morbide e dolorose dai margini irregolari e indefiniti. Le basi delle ulcere sono granulomatose (aggregazione di cellule immunitarie in seguito a infiammazione cronica) con essudato purulento (liquido infiammatorio che fuoriesce dai vasi sanguigni con un’alta concentrazione di cellule immunitarie).
Se non trattate, le ulcere possono persistere per mesi e possono essere causa dello sviluppo di un’infezione secondaria.

Un’ulcera può diffondere l’infezione a una superficie cutanea situata di fronte: in circa la metà dei pazienti si sviluppa una linfadenite inguinale (un reperto aspecifico caratteristico di una patologia infiammatoria pressoché ovunque nell’inguine e/o nella gamba).

Qualità della vita

Non risulta siano stati condotti studi sull’impatto delle ulcere molli sulla qualità della vita. È probabile che ciò sia dovuto ai tassi di prevalenza estremamente bassi di questa condizione negli Stati Uniti e in Europa; tuttavia, uno studio che ha valutato gli effetti delle ulcere genitali sulla qualità della vita legata alla salute genitale (Genital Health Quality of Life, GHQoL) ha rilevato che:

• le donne hanno punteggi di GHQoL peggiori rispetto agli uomini;
• l’attività sessuale è uno dei principali fattori che incidono sui punteggi di GHQoL; secondo il parere degli autori, ciò potrebbe essere dovuto al dolore prima e dopo i rapporti sessuali, nonché all’aspettativa di sviluppare ulcere a seguito dei rapporti stessi.

Cause

La causa dell’ulcera molle è l’infezione da H. ducreyi che, in genere, si sviluppa a seguito del contatto sessuale, compreso il sesso vaginale, anale e orale. Poiché di solito H. ducreyi non infetta la pelle che non presenta abrasioni, si ritiene che il batterio penetri nella cute attraverso minuscole lacerazioni durante l’attività sessuale.

Il liquido infetto delle ulcere molli può (anche se di rado) trasmettere H. ducreyi a una persona non infetta senza il contatto sessuale.

Fattori di rischio

Tutte le persone sessualmente attive sono a rischio di sviluppare le ulcere molli; tuttavia, se si hanno rapporti sessuali in un Paese in cui la condizione è più diffusa, come in Africa, il rischio aumenta.

Altri fattori di rischio comprendono:

• essere un uomo eterosessuale;
• avere rapporti con sex worker;
• fare abuso di droghe o alcol;
• avere più partner sessuali.

Le persone con ulcere molli presentano, inoltre, un rischio maggiore di contrarre il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e hanno maggiori probabilità di trasmettere l’HIV per via delle ferite aperte e purulente tipiche della condizione.

Diagnosi

Per formulare la diagnosi di cancroide, i medici possono:

• Prelevare campioni del liquido delle ulcere e mandarli al laboratorio per le analisi: l’identificazione di H. ducreyi in un campione clinico implica una diagnosi definitiva di cancroide; tuttavia, non esclude le infezioni concomitanti. È possibile esaminare al microscopio i campioni; non è però raccomandato ai fini della diagnosi a causa della bassa sensibilità e specificità di questo esame nei confronti di H. ducreyi.
  I test di amplificazione degli acidi nucleici (Nucleic Acid Amplification Test, NAAT) risultano superiori rispetto all’esame al microscopio nell’identificare H. ducreyi nei campioni clinici, in parte perché i requisiti di crescita specifici del ceppo non influenzano l’esito dei NAAT.
• Esaminare i linfonodi nell’inguine del paziente, valutando la presenza di gonfiore e dolore.

Secondo i CDC, è possibile formulare una diagnosi probabile di ulcera molle se vengono soddisfatti tutti i seguenti criteri:

1. Il paziente ha almeno un’ulcera genitale dolorosa.
2. La presentazione clinica, l’aspetto delle ulcere genitali e, se presente, la linfoadenopatia regionale (ingrossamento di un singolo linfonodo o di più regioni linfonodali contigue) sono tipiche del cancroide.
3. L’esame in campo oscuro (un tipo di microscopia) o il NAAT dell’essudato delle ulcere non evidenzia un’infezione con il batterio Treponema pallidum (sifilide), così come dall’esame sierologico (analisi del sangue che identifica gli antigeni virali e gli anticorpi) eseguito a distanza di almeno 7 giorni dalla comparsa delle ulcere non emerge evidenza di sifilide.
4. Il NAAT per il virus herpes simplex (HSV) o la coltura di HSV eseguiti sull’essudato delle ulcere risultano negativi.

Diagnosi differenziale

È facile formulare una diagnosi errata a causa della rarità di questa condizione nei Paesi sviluppati, nonché delle difficoltà nel rilevare l’agente causale e del fatto che è offuscata dalla comune co-infezione da HIV.

Le ulcere molli possono, inoltre, presentarsi in modo simile a diverse condizioni, come si evince dalla seguente tabella.

Sintomi e caratteristiche cliniche	Possibili cause
Piccole vesciche e/o ulcere rosse e aperte intorno a genitali, ano, cosce o natiche Formicolio, bruciore o prurito intorno ai genitali Dolore durante la minzione Nelle donne. secrezioni vaginali anomale	Infezione da HSV
Ulcere non dolorose (a volte singole) su pene, vagina o ano Lesioni in altre parti del corpo, tra cui bocca e mani Escrescenze simili a verruche (condilomi) bianche o grigie su pene, vagina o ano Eruzione cutanea non pruriginosa su palmi delle mani o piante dei piedi Sintomi simil-influenzali Linfonodi ingrossati Perdita di capelli a chiazze	Sifilide
Sangue o pus dall’ano Linfonodi inguinali ingrossati Dolore nell’area anale durante la defecazione Stipsi, sforzo doloroso durante la defecazione o feci molli Sensazione di non essersi svuotati completamente dopo la defecazione Presenza di linfadenite inguinale Ambiente endemico appropriato	Linfogranuloma venereo

Linee guida per il trattamento

Secondo le indicazioni dei CDC, a tutti i pazienti con ulcere molli – a prescindere dal fatto che la diagnosi sia confermata o presunta – devono essere prescritti antibiotici quali:

• 1 g di azitromicina per via orale in dose singola;
• 250 mg di ceftriaxone per via intramuscolare (im) in dose singola;
• 500 mg di eritromicina per via orale 3 volte al giorno per 7 giorni;
• 500 mg di ciprofloxacina per via orale 2 volte al giorno per 3 giorni.

Anche i partner sessuali devono essere trattati con gli antibiotici se sono stati esposti nei 10 giorni di sviluppo dei sintomi.

In seguito all’avvio della terapia antibiotica, il miglioramento dei sintomi e degli esami clinici dovrebbe avvenire nel giro di 1-2 settimane. Se i sintomi non dovessero migliorare con la terapia antibiotica appropriata, è necessario verificare un’eventuale farmaco-resistenza o mancanza di compliance del paziente, oltre a effettuare una nuova valutazione considerando una diagnosi alternativa, la co-infezione da HIV o un’altra MST come l’herpes o la sifilide.

Prevenzione

Il modo migliore per evitare di contrarre una MST, comprese le ulcere molli, è non avere rapporti sessuali vaginali, anali oppure orali con una persona infetta o sospetta tale. È, inoltre, possibile prevenire le ulcere molli:

• usando i preservativi in lattice durante i rapporti sessuali vaginali, anali oppure orali: quando usati in maniera regolare e corretta, i preservativi possono ridurre il rischio di sviluppare le ulcere molli, ma solo quando le zone infette sono coperte o protette dal preservativo;
• usando una barriera (come un dental dam o un preservativo tagliato a metà) durante il sesso orale vaginale o anale;
• limitando il numero di partner sessuali.