Vaginoplastica

Per realizzare una neovagina si usa il tessuto esistente del pene e dello scroto e/o un innesto di colon sigmoideo. L’intervento chirurgico per l’affermazione di genere, che prevede la creazione di una neovagina, è lo step finale della transizione di genere.

Le fasi dell’intervento

1. Orchiectomia bilaterale:  consiste nella rimozione chirurgica di uno o entrambi i testicoli per la transizione di genere o per ridurre il rischio di diffusione di tumori maligni.
2. Preparazione del glande (testa) del pene con l’intero fascio neurovascolare.
3. Preparazione dell’uretra: l’uretra viene accorciata, in modo che il flusso dell’urina sia rivolto verso il basso in posizione seduta; durante questa procedura è importante evitare la formazione di fistole o stenosi.
4. Resezione subtotale  dei corpi cavernosi e dei corpi spongiosi del pene.
5. Vaginoplastica:
   • Vaginoplastica con lembo peno-scrotale
     • Preparazione dello spazio neovaginale nell’area perineale tra retto e uretra/vescica.
     • Lo spazio creato in questo modo viene poi rivestito tramite la tecnica dell’inversione peniena, che utilizza un lembo peduncolato dalla cute dell’asta del pene.
     • Se necessario, si utilizzano innesti cutanei liberi a spessore parziale.
   • Colonvaginoplastica
     • La colonvaginoplastica utilizza una sezione del colon sigmoideo per la creazione della neovagina. In casi selezionati, come ad esempio nelle donne trans con ipoplasia penoscrotale, questa è la tecnica da preferire; a volte è la paziente stessa a richiederla, poiché le cellule intestinali producono una secrezione naturale che favorisce la lubrificazione.
     • Questa procedura può essere utilizzata anche come intervento secondario dopo una vaginoplastica a inversione peniena insoddisfacente.
6. Creazione di un neoclitoride dal glande (testa) del pene.
7. Creazione di un neomeato uretrale in seguito all’accorciamento dell’uretra.
8. Creazione delle labbra dalla cute scrotale rimanente (possibilmente grandi e piccole labbra).

Definizioni utili

Orchiectomia: rimozione chirurgica di uno o entrambi i testicoli. Neomeato: apertura per l’uretra creata chirurgicamente nell’asta del pene.

​​​​​Tecniche di vaginoplastica

Le illustrazioni mostrano la tecnica dell’inversione peno-scrotale (Penile Inversion Vaginoplasty, PIV).

Procedura della vaginoplastica PIV

Le illustrazioni mostrano le diverse fasi della procedura.

1. Per prima cosa si delimitano le parti da incidere sul pene e sullo scroto (linee blu)
2. Poi vengono rimossi i tessuti erettili (corpi cavernosi e spongiosi, indicati dalle frecce). Il glande (punta della freccia) viene ridotto di dimensioni, preservando il fascio neurovascolare dorsale che servirà per creare un neoclitoride sensibile.
3. L’uretra viene accorciata e posizionata posteriormente al neoclitoride (freccia). Dopo l’orchiectomia e la rimozione dei tessuti erettili, la pelle rimanente dell’asta del pene e dello scroto viene invertita e ripiegata per foderare il tunnel neovaginale creato dalla dissezione del perineo e dello spazio retroprostatico.

Cura della vagina post operazione

Per tutto il periodo di guarigione 0-1 anno	Igiene: le mani devono essere lavate prima e dopo ogni contatto con la zona genitale. Le pazienti devono fare la doccia o lavarsi quotidianamente: durante il lavaggio, l’area deve essere pulita dalla parte anteriore a quella posteriore per evitare la contaminazione da parte dei batteri della regione anale. Si devono, inoltre, evitare indumenti stretti, poiché l’attrito può facilitare il trasferimento di batteri.Dilatazione: la dilatazione è una parte importante del recupero ed è fondamentale per mantenere profondità e circonferenza. Sebbene i programmi di dilatazione possano variane in base alle indicazioni fornite dallo specialista, quanto segue rappresenta una guida generale: 0-3 mesi: 3 volte al giorno per 10 minuti; 3-6 mesi: 1 volta al giorno per 10 minuti; 6-9 mesi: 2-3 volte a settimana per 10 minuti; da 9 mesi a 1 anno: 1-2 volte a settimana per 10 minuti.
Subito	Dieta, nausea e stitichezza: iniziare con una dieta liquida e ritornare alla dieta abituale in maniera graduale. Il medico può prescrivere farmaci antinausea. Gli antidolorifici narcotici possono causare stitichezza, che può essere prevenuta con appositi farmaci per ammorbidire le feci. Antidolorifici: il dolore post-operatorio è normale e possono essere prescritti antidolorifici. Questi devono essere assunti come suggerito dal medico e possono essere sostituiti con un antidolorifico più forte. Gonfiore: per la prima settimana post-operatoria, l’applicazione di ghiaccio sul perineo per 20 minuti ogni ora può aiutare ad alleviare un po’ di gonfiore.
Primo mese	Stare seduti: per il primo mese dopo l’intervento, sedersi può essere scomodo, ma non pericoloso. La raccomandazione è di utilizzare un anello a ciambella per alleviare la pressione nel sito chirurgico.Fumo: l’uso di tabacco o fumo dovrebbe essere evitato un mese dopo l’intervento, perché potrebbe interferire con il processo di guarigione.
4-6 settimane	Secrezioni vaginali: nelle prime 4-6 settimane dopo l’intervento dovrebbero essere previste perdite vaginali di colore giallo-brunastro. Sanguinamento e spotting sono considerati normali nelle prime 8 settimane dopo l’intervento La doccia con acqua e sapone dovrebbe aiutare a ridurre questo problema; per la pulizia della neovagina è consigliato l’uso del sapone liquido alla camomilla o alla lavanda.Attività faticose: dovrebbero essere evitate per 6 settimane.
6-8 settimane	Gonfiore: il gonfiore labiale è normale e si risolverà gradualmente 6-8 settimane dopo l’intervento. Questo può aggravarsi stando seduti o in piedi per lunghi periodi. Bagno: non fare il bagno né immergersi in acqua per 8 settimane dopo l’intervento.
3 mesi	Nuoto o ciclismo: questi sport sono da evitare per i 3 mesi successivi all’intervento. Rapporti sessuali: salvo diversa indicazione del chirurgo, i rapporti sessuali possono essere ripresi dopo 3 mesi dall’intervento.

Complicanze post operazione

I tassi di complicanze in seguito alla vaginoplastica con tecnica dell’inversione peniena variano dal 20% al 70%; la maggior parte dei casi di complicanze si verifica nei primi quattro mesi dopo l’intervento.

Di solito le complicanze sono di lieve entità (ovvero, piccole compromissioni della guarigione della ferita) e si gestiscono in maniera non chirurgica o con procedure chirurgiche minori. Oltre il 50% delle complicanze che si verificano nei primi 30 giorni dopo la vaginoplastica sono dovute alla separazione dell’incisione chirurgica; in ogni caso, la deiscenza della ferita post-operatoria viene gestita con un trattamento locale e di solito non richiede un intervento di tipo chirurgico.

Complicanze post operazione che possono influire sul funzionamento della vagina

Di seguito sono riportate alcune delle principali complicazioni post-operatorie, con i relativi tassi di incidenza (tra parentesi tonde) e le varie opzioni di gestione.

Rottura della ferita e perdita di tessuto

• Piccoli problemi di guarigione della ferita (3,3-33%): cura locale delle ferite.
• Necrosi dei tessuti (0,6-24,6%): cura locale delle ferite, debridement chirurgico.
• Tessuto di granulazione (7-26%): nitrato d’argento.
• Infezione (0-27%): antibiotici, drenaggio chirurgico, rimozione delle suture.

Complicazioni del canale vaginale

• Stenosi vaginale (0-12%): dilatazione, incisioni della parete laterale, plastica a Z (incisioni chirurgiche a forma di Z per l’allungamento), revisione con ricreazione del canale neovaginale e ribasamento con nuovo innesto o lembo locale.
• Prolasso cervicale o uterino nel canale vaginale (2,5-15%): dilatazione, revisione chirurgica.
• Profondità vaginale inadeguata (0-12%): procedura di revisione con innesto cutaneo o lembo locale.
• Prolasso neovaginale (0-5%): reinserimento della neovagina con colla di fibrina.

Sanguinamento

• Sanguinamento post-operatorio eccessivo (3,2-12%): trasfusione di sangue, gestione conservativa, esplorazione operativa.
• Ematoma (1,6-21%): medicazioni compressive, raffreddamento locale, evacuazione operativa.

Dolore

• Dolore pelvico e/o genitale (1,3-20%): anestetici topici, farmaci orali per il dolore, consulenza specialistica per la gestione del dolore, terapia fisica.
• Dolore durante i rapporti sessuali (2-8%): dilatatori più grandi, tecniche di rilassamento, fisioterapia.

Aspetto estetico insoddisfacente

• Operazione secondaria per revisione estetica (20-54,2%): labioplastica/riduzione labiale, lipofilling labiale, riposizionamento clitorideo, riduzione del cappuccio clitorideo, perineoplastica, revisione cicatrici.

Complicazioni del clitoride

• Perdita della sensibilità clitoridea (2,7%): gestione conservativa.
• Necrosi del clitoride (0,5-3%): cura locale delle ferite.
• Ipersensibilità del clitoride (1-14%): anestesia topica, gestione conservativa, escissione del neoclitoride.

Complicazioni urinarie

• Spruzzo del flusso urinario (5,6-33%): gestione conservativa, uretroplastica secondaria.
• Infezione del tratto urinario (4,4-7%): antibiotici.
• Incontinenza urinaria (4-16%): gestione conservativa, fisioterapia del pavimento pelvico, anticolinergici, bulking del collo vescicale.
• Stenosi uretrale o meatale (0-6%): dilatazione uretrale, uretroplastica, meatotomia, meatoplastica V-Y.
• Ritenzione urinaria (0-12,8%): gestione conservativa con dilatazione rispetto a decompressione urgente con cateterismo sovrapubico o uretrale associato a uretroplastica o meatoplastica.
• Lesione uretrale (0-1,1%): riparazione chirurgica.
• Fistola uretrovaginale (0-4%): resezione della fistola con chiusura primaria versus interposizione di tessuto.

Lesione rettale e fistola retto-vaginale

• Lesione rettale (0-6,7%): chiusura primaria, colostomia se grave.
• Fistola retto-vaginale (0-17%): resezione della fistola con chiusura primaria versus mobilizzazione e interposizione dei tessuti; se minori, gestione conservativa con dieta a basso residuo; se grave, colostomia e ricostruzione trans-neovaginale.

Coaguli di sangue nelle vene

• Tromboembolia venosa (0-6%): riduzione del rischio riducendo al minimo il tempo operatorio, dispositivi di compressione sequenziale, deambulazione post-operatoria precoce e chemioprofilassi, cessazione ormonale perioperatoria.

Qualità della vita

Secondo uno studio condotto in Germania, circa il 75% delle 158 donne transgender seguite per una media di 6 anni dopo l’intervento chirurgico ha riferito un miglioramento della qualità della vita.

Altri studi hanno osservato che:​

• l’intervento chirurgico per l’affermazione di genere, che prevede la creazione di una neovagina, ha effetti positivi su diversi aspetti, tra cui il benessere mentale, la sessualità e il senso di soddisfazione, ma anche sulla qualità della vita in generale​;
• esiste una correlazione tra le dimensioni adeguate della neovagina e la soddisfazione generale della paziente per i risultati estetici, la funzione sessuale e il miglioramento della qualità della vita dopo l’intervento chirurgico per l’affermazione di genere​;
• il risultato estetico, l’eccitazione sessuale, la lubrificazione e l’assenza di dolore durante i rapporti sono indicatori fondamentali del successo di un intervento di transizione da genere maschile a femminile, come riferito dalle donne transgender che si sono dichiarate molto soddisfatte della loro femminilità dopo l’operazione.

Tornare al sesso originale dopo l’operazione

Un’indagine statunitense sui diritti delle persone transgender ha rilevato che, su 27.715 intervistate, l’11% delle donne transgender operate ha scelto di tornare al proprio sesso d’origine.

Questa scelta è motivata da diverse ragioni: nel 5% dei casi, la persona si è resa conto che la transizione di genere non era ciò che voleva, mentre molte altre donne hanno riferito di aver subito pressioni dalla famiglia o di aver avuto difficoltà nel trovare lavoro.

Nel 2021 è stata condotta una revisione sistematica di diversi database per determinare il tasso di pentimento tra le persone che si erano sottoposte a un intervento chirurgico: l’analisi includeva 7.928 pazienti transgender che avevano portato a termine un intervento per l’affermazione di genere, con una prevalenza del tasso di pentimento di appena l’1% (IC al 95% <1%-2%). Nell’articolo si evidenzia una “notevole soggettività nella valutazione del pentimento e la mancanza di questionari standardizzati”, cosa che rende necessario lo sviluppo di questionari validati per questa popolazione.